Adhésion au club - Saison 2019-2020

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Certificat médical * : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical :

J’ai pris connaissance que tout défaut de certificat ou sans la mention "la non contre-indication à la pratique de la natation (y compris en compétition)" annule mon inscription. *

Statut * : Nouveau membreRenouvellement

Justificatifs pour bénéficier de réductions (copie carte Pass’Region) * :

Membre mineur * : OuiNon

Représentant légal (si membre mineur) *

Nom * :

Prénom * :

Téléphone * :

Portable * :

Email * :

Vie du club *

Venez nous rejoindre comme bénévole pour le fonctionnement du club et/ou à l’organisation des évènements * : - Choisir - OuiNon

Officiel, chronométreur ? * : - Choisir - OuiNon

Intégrer le bureau pour devenir membre bénévole ? * : - Choisir - OuiNon

Garant de vestiaire ? (Pour encadrer les enfants) * : - Choisir - OuiNon

Règlement intérieur *

Le (date jj / mm / 2018) * :

Je m’engage à respecter les conditions de paiement soit un règlement CB en 1x au 12/09/2019 (envoi d’un mail avec un lien pour acceptation) en cas de non-respect le club se réserve le droit de : poursuite judiciaire, exclusion immédiate de l’activité, impossibilité de se réinscrire au club pour la saison suivante. *

Membre de la famille déjà membre du club *

Pour bénéficier de la réduction si un membre de votre famille est déjà membre du club, merci de charger le justificatif demandé et d'indiquer oui à "Un membre de votre famille est-il déjà membre du club ?" *

Justificatif de membre de la même famille (scan du livret de famille) * :

!!! Très important !!! *

- Si vous êtes dans le cas d'une adhésion familiale (vous faites une demande d'adhésion en même temps pour un ou des parents et pour un ou des enfants de la même famille) merci d'indiquer pour quel enfant vous faîtes l'inscription (exemple : Vous faites trois adhésions - Une pour un des parents et deux pour deux enfants. Pour l'inscription du premier enfant il faut choisir "L’inscription est pour votre 1er enfant" et pour le seconde "L’inscription est pour votre 2ème enfant") *

- Si vous ne faites l'inscription que pour des membres mineurs, il faut choisir "Non concerné". *

- Si inscription pour membre majeur, merci d'ignorer ce champ. *

*

- Si vous vous inscrivez pour deux cours, sélectionnez également le produit "Réduction Adulte Inscription à deux groupes" pour bénéficier de la réduction de 15€. *

Inscription Famille Parent + Enfant * : - Choisir - Non concernéSeulement inscription Famille (Parents + Enfants) - L’inscription est pour votre 1er enfantSeulement inscription Famille (Parents + Enfants) - L’inscription est pour votre 2ème enfantSeulement inscription Famille (Parents + Enfants) - L’inscription est pour votre 3ème enfantSeulement inscription Famille (Parents + Enfants) - L’inscription est pour votre 4ème enfant

Informations complémentaires * :